Lembar Pendaftaran

A. Lampiran  Identitas Pribadi
Kde Perubahan	:	54560198
Nama	:
Sekolah	:
Kelas	:
NISN	:
Email	:
Tampat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
No Regis Akta	:
Agama	:	Islam
Kewarnegraan	:	WNA WNI
Berkebutuhan Khusus	:	Ya Tidak
B. Data Alamat Yang Diusulkan
Alamat Jalan	:
RT	:
RW	:
Dusun	:
Desa	:
Kecamatan	:
Kode Pos	:
C. Status Adminstrasi Yang diusulkan
Tempat Tinggal	:	Bersama Orang Tua Bersama Nenek Bersama Wali Kost
Mode TRansportasi	:	Antar jemput Pribadi OJEK Online OJEK Pribadi OJEK Sekolah Angkutan Umum Mandiri
Status	:	Yatim Kandung Asuh
D. Identitas Pengusul
Nama Ayah	:
NIK Ayah	:
Pekerjaan Ayah	:	PNS Swasta
Nama Ibu	:
NIK Ibu	:
Pekerjaan Ibu	:
E. Ctra Yang Diusulkan
Foto Siswa
Foto Akte Lahir
Foto Kartu Keluarga