Lembar Pendaftaran


A. Lampiran  Identitas Pribadi

 

Kde Perubahan : 75039423
Nama :
Sekolah :
Kelas :
NISN :
Email :
Tampat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Regis Akta :
Agama :
Kewarnegraan :
Berkebutuhan Khusus :

B. Data Alamat Yang Diusulkan

Alamat Jalan :
RT :
RW :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kode Pos :

C. Status Adminstrasi Yang diusulkan

Tempat Tinggal :
Mode TRansportasi :
Status :

D. Identitas Pengusul

Nama Ayah :
NIK Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Pekerjaan Ibu :

E. Ctra Yang Diusulkan

Foto Siswa  
Foto Akte Lahir  
Foto Kartu Keluarga